"Tibia Kırığı"

Tibia ve Fibula Cisim Kırıkları.

Alt tarafta diz ile ayak bileği arasında 2 adet kemik vardır. Bunlardan sadece Tibia vucut ağırlığını taşır ve kırıldığı zaman coğu kez ciddi bir tedaviye ihtiyaç gösterir. Tibia kırıklarına genelde fibula kırıkları da eşlik eder çünkü kuvvet kemik arası membrandan fibulaya iletilir.

Anterior ve mediyal tibia üzerindeki deri ve subkutan dokular çok incedir ve bunun sonucu olarak alt bacaktaki kırıkların önemli bir oranı açık kırıktır. Tibia cisim kırıklarının ortalama %30’u açık kırıktır. Kapalı kırıklarda bile ince yumuşak doku zarar görür. Bunun tam tersi olarak fibula lateral malleol dışında yumuşak dokuyla çok iyi kaplanmıştır.

Tibia ve fibula proksimal tibia-fibular sindezmozda birleşirler.

Tibia kırıkları tibial plato, tibial tüberkül, proksimal tibia, tibia cisim ve tibia plafondunda görülebilir.

Sıklık:

Tibia kırıkları en yaygın görülen uzun kemik kırıklarıdır. İzole orta cisim veya proksimal fibula kırıkları seyrek görülür.
Mortalite(ölüm)/Morbidite(sakatlık):

Yumuşak doku travması, nörovasküler tehlike, popliteal damar yaralanması, kompartman sendromu veya kangren veya osteomyelit gibi enfeksiyon sonucu olarak organ kaybı yaşanabilir. Popliteal damar yaralanması özellikle ciddi bir yaralanmadır, bacağı tehlikeye sokar ve kolayca gözden kaçabilir.
 
Yaygın peroneal sinir fibula boynundan geçer. Bu sinir fibula boyun kırığı sırasında, atel baskısı veya cerrahi müdahale ile zarar görebilir. Bunun sonucu olarak ayakta düşme ve hissiyat anormallikleri görülebilir.

Gecikmiş kaynama, kaynamama ve artrit de görülebilir. Uzun kemikler arasında kaynamamanın en yaygın görüldüğü yer tibiadır.
Yaş: Bebek kırıkları (tibia distal spiral kırıklar) 9 ay – 3 yaş arası çocuklarda en yaygın görülen kırıklardır.

Öykü:

Hasta, doğrudan (motorlu taşıt kazası veya aksiyel yüklenme) veya dolaylı (bükülme) travma yaşamış olabilir.
Hastada tibia kırığı ile birlikte ağrı, şişme ve yürüme zorluğu şikayetleri olabilir.
İzole fibula kırıklarında ambulasyon mümkündür.
Tibia plato kırıkları valgus veya varus kuvvetleriyle aksiyel yüklenmeden meydana gelebilir. Buna örnek olarak yüksekten düşme veya araba çarpması gösterilebilir. Lateral tibia plato, mediyal tibia platodan daha fazla kırığa maruz kalır.
Tibia tüberkül kırıkları genelde basketbol, dalma, futbol ve jimnastik gibi zıplama aktiviteleri sırasında olur. Bu tip kırıklar gençlerde, yetişkinlere nazaran daha yaygındır.
Tibia tepe kırıkları diz fleksiyonda iken distal femurun travmaya maruz kalması ile meydana gelir. Bisikletten düşme buna örnek olabilir. Bu kırık için bir başka mekanizma da hiperekstansiyondur.
Tibia cisim kırıkları genelde majör bir travma sonucu meydana gelir. Buna bir istisna bebeklerde görülür. Bebeklerde yürümeyi öğrenme sırasında minör travma sonucu spiral kırıklar oluşabilir.
Tibia plafond kırıkları distal tibianın yüklenilen yüzeyinde oluşan kırıklardır. Bu tip yaralanma genelde yüksek enerjili aksiyel yüklenme nedeniyle meydana gelir ama düşük enerjili rotasyonel kuvvetler nedeniyle de olabilir.
Maisonneuve kırıkları seyrektir ve anstabil bilek kırıkları olarak sayılır. Bu tip yaralanma genelde pronasyon-eksternal rotasyon kuvvetlerini içerir.

Fiziki Bakı:

Bir hastayı alt bacak kırığı için muayene ederken öncelikle ödem, ekimoz ve dokunulan bölgede hassasiyet olup olmadığına bakılmalıdır. Büyük deformitelere dikkat edilmeli ve atel uygulanmalıdır. Dikkatli nörovasküler değerlendirme yapılmalı ve nörovasküler problemlerle karşılaşıldığında acil kırık tespiti gerçekleştirilmelidir.
Açık yaralar dikkatle incelenmelidir. Açık yaralar antibiyotik ve acil ortopedik konsültasyon gerektirir.
Tibia plato kırıkları genelde diz efüzyonu ile birlikte olur. Mediyal veya lateral tibia plato boyunca hassasiyet olur. Tibia plato kırıklarının yaklaşık olarak %20’sine ligament yaralanmaları eşlik eder.
Tibia tüberkül kırığında anterior tibia üzerinde, eklem yüzeyine yaklaşık 3cm distalde hassasiyet olacaktır. Daha ciddi tibia tüberkül kırıklarında, dizin tam ekstansiyonu mümkün değildir. Patellada sorun olabilir.
Tibia tepe kırıklarında diz efüzyonu ve ağrı olabilir ve anterior cruciate ligamanın tibia bağlantısında avülsiyon olabilir.
Tibia cisim kırıkları en yaygın uzun kemik kırıklarıdır ve genelde fibulayı da kapsar. Bu kırıklarda lokalize ağrı, şişme ve deformite olur.
Maisonneuve kırıklarında proksimal fibula kırığına eşlik eden kırık mediyal malleol (veya hasar görmüş deltoid ligaman) ve distal tibiofibüler sindezmozun diyastası görülür. Mediyal ayak bileği ağrısına ek olarak hastalarda proksimal fibuler ağrı da vardır. Bu anstabil ayak bileği yaralanmasıdır.
Tibia plafond kırıklarında distal tibia boyunca hassasiyet ve ayak bileğinde ciddi hareket azalması olur.

Sebepler:

Düşme ve motorlu taşıt kazaları gibi doğrudan kuvvetler.
Dolaylı veya rotasyonel kuvvetler.
Görüntüleme:

Diz, tibia/fibula ve ayak bileğinin radyografileri alınmalı.
Tibia plato kırıkları ve plafond kırıklarının büyüklüğünü değerlendirmek için BT gerekebilir.
Stres kırıklarının farkedilmesinde technetium kemik taraması daha hassas sonuç verir.
Hastane Öncesi Bakım:

Havayolu, nefes ve dolaşıma bakılmalı.
Nörovasküler durum kontrol ve dokümente edilmelidir.
Açık yaralara steril pansuman yapılmalıdır.
Büyük deformiteleri düzeltmek için nazik traksiyon uygulanmalı; ekstremite atellenmelidir.
Hemodinaik olarak stabil hastalarda izole ekstremite yaralanması için parenteral analjezikler kullanılmalıdır.

Acil Servis Bakımı:

Açık kırıklar uygun şekilde teşhis ve tedavi edilmelidir. Tetanoz yapılmalı ve uygun antibiyotik uygulanmalıdır. Bu uygulamada antistafilokokkal ve daha ciddi yaralar için aminoglikosidler kullanılmalıdır. Acil yara debridmanı ve yara bakımı için ortopediden konsültasyon alınmalıdır. Dokunun risk altında olduğu kırıklar daha ileri morbiditeyi engellemek için korunmalıdır.
Alt bacak kırıklarında kompartman sendromu gelişebilir.
Kompartman sendromu belirtileri arasında kreşendo semptomlar, ilgili kasların pasif hareketinde ağrı duyulması, parestezi, ve nabız eksikliği sayılabilir.
Eğer kompartman sendromundan şüpheleniliyorsa, acil ortopedik konsültasyon istenmeli ve kompartman basınçları ölçülmelidir. Kompartman sendromu acil olarak cerrahi fasyotomi ile tedavi edilmelidir. Eğer tedavi edilmezse, artan kompartman basınçları iskemi ve nekroza yol açar ve bu da kalıcı sakatlık yapar.
Tibia plato kırıkları
Yer değiştirmemiş kırıkların immobilize edilmesi ve hastanın yüklenmeye maruz kalmaması gerekir.
Yer değiştirmiş kırıklar için ortopedik konsültasyon istenmelidir, bu tip kırıkların açık redüksiyon ve internal fiksasyona ihtiyacı olacaktır. 3mm’den daha fazla eklem depresyonu da cerrahi müdahale gerektirecektir.
Tibia eminensia kırığı
Yer değiştirme olmayan kırıklarda (ve stabil diz ekleminde) dizin immobilizasyonu gerekir.
Anstabil diz veya yer değiştirmiş bir kırıkta olası cerrahi tespit için ortopediden konsültasyon istenmelidir.
Tibia tüberkül kırığı
Yer değiştirmesiz kırıklar için dizin immobilizasyonu gerekir.
Yer değiştirmiş kırıkta açık redüksiyon ve internal fiksasyonun düşünüldüğü durumlarda ortopedik konsültasyon gerekir.
Proksimal tibia kırıkları
Eklem içi kırıklar redüksiyon ve internal fiksasyona ihtiyaç duyar.
Proksimal tibia kırıklarının cerrahi metodla düzeltilmesinde kullanılan diğer metodlar arasında eksternal fiksasyon, plaklama ve intramedüller çivileme vardır.
Kapalı tedavide redüksiyon ve uzun bacak alçısı uygulanır. Hasar görmemiş ekstansör mekanizmaları iyi kırık dizilimini sağlamayı güçleştirebilir.
Kapalı tibia cisim kırıklarında dizilim iyiyse alçıyla immobilizasyon kullanılır veya intramedüller çivileme de uygun olabilir.
İzole orta cisim veya proksimal fibula kırığı
Uzun bacak alçısında immobilizasyon genelde gerekmez. Yüklenme olmadan bir kaç gün geçirildikten sonra şişlik inince yüklenme tolere edilebilir.
Kısa yürüme alçısı genelde gerekmez; ama bazı ortopedistler yüklenme ile kısa bacak yürüme alçısı veya walker tercih edebilir.
Konsültasyonlar:

Tibia ve fibula kırıkları
Açık kırıklar için acil ortopedik tavsiye alınmalıdır.
Kapalı kırıklar için de acil tavsiye gerekebilir.
Kompartman sendromu şüphesi olduğunda acil konsültasyon gerekir.
İzole fibula kırıklarında olguya ortopedik izlem ve bakım tavsiye edilir.
İleri Hasta Bakımı:

Tibia ve fibula kırıkları
Açık kırıklar için ameliyathanede debridman ve irrigasyon yapılmalıdır.
Kompartman sendromunun gelişimini gözlemlemek için hastanın yatırılması gerekebilir.
Taburcu Olduktan Sonra Bakım:

1 hafta içinde daha ileri değerlendirme ve izole fibula kırıklarının tedavisi için hastaya ortopedi cerrahını görmesi tavsiye edilmelidir.
Transfer:

Eğer hasta da uygun görürse (sigorta ve diğer sebeplerle) veya hastanede yatak veya ortopedi cerrahı bulunamıyorsa transfer mantıklıdır.
Komplikasyonlar:

Nörovasküler tehlike
Kompartman sendromu
Peroneal sinir yaralanması
Enfeksiyon
Kangren
Osteomyelit
Gecikmiş kaynama, kaynamama veya kötü kaynama
Amputasyon veya deri kaybı
Posttravmatik artrit
Yağ embolisi
Prognoz:

Tibia ve fibula kırıkları
Prognoz genelde iyidir ama yumuşak doku yaralanmasının derecesine ve kemik parçalanmasına bağlıdır.
İzole fibula kırıkları için prognoz iyidir. .