"ORTOPEDİK PEDİATRİ"

ESNEK DÜZTABANLIK VE TARSAL KOALİSYON
Esnek düz tabanlık terim olarak  yapısal değil fonksiyonel özel bir ayak seklini ifade eder. Yapılan çalışmalar sonucunda evrensel olarak kabul edilebilir klinik ve radyolojik olarak ayağın uzunlamasına arkının ortalama bir yükseklik,yada normal bir yükseklik  aralığı saptanamamıştır.Düz tabanlık terimi ayak ve ayak bileğindeki bir çok kemiğin arasındaki ilişki sonucu ortaya çıkan bir tablodur.En sık ortaya çıkan deformite ayak arkasında oluşan valgus ve  orta ayaktaki çökmedir. Bunlar subtalar eklem de bozukluk sonucu oluşurlar.Kilo ilişkili düz tabanlık subtalar eklemde aşırı bir eversiyon , valgus , eksternal rotasyon ve kalkaneusun talusla ilişkili bir şekilde dorsifleksiyonu ile  karakterizedir.Buna ek olarak plantar fleksiyondaki talusta navikula dorsifleksiyon ve abduksiyondadır. Orta ayaktaki çökme longitudinal arkı düşürür. Ayağın medial kenarıyla ilişkide olan lateral kenarında gerçek bir kısalık belirir.

Manuel testler subtalar kompleksin fleksibilitesini ve mobilitesini ölçer.Esnek düz tabanlık normal kas fonksiyonuyla dogumdan itibaren oluşur.Kemik şekli ve ligaman laksitesi longutidinal arkın yuksekligini belirler.Kaslar yapısal olarak değil ama fonksiyon ve balans için gereklidir.

Ayak izleri ve radiografik calışmalar bır cok bebeğin düz taban olduğunu ama longitudinal arkın yaşamın ılk 10 yılında spontan olarak yukseldiğini ve özellikle genç çocuklarda normal ark ile düz tabanlık arasında çok geniş bir aralığın olduğu gösterilmiştir.

Ne yazık ki tedavi edilmeyen esnek düz tabanlıkla ilgili uzun bir periyodu kapsayan prospektif çalışmalar yapılmamıştır.  Temel olarak yapılan çalışmalarda normal varyasyondaki esnek düz tabanlığın yetersizlik sebebi olmadığı gösterilmiştir.

Gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalarda  ayakkabıların ayak longutidinal ark oluşumda zararlı etkileri olduğunu göstermiştir. Hindistan’da yapılan bir çalışmada pabuç giyenler ve giymeyenler kıyaslanmış ve pabuç giyenlerde daha yüksek oranda görülmüştür.

Cerrahi tedavi nadirdir, ancak kısalık yada kontraksiyon  varsa ve uzun süren konservatif tedaviye rağmen  talar eklemde birleşme, ve ağrı devam ediyorsa cerrahi tedavi endikedir. Bir çok cerrahi prosedür geçtiğimiz yüzyıldan şimdiye kadar denenmiştir ki bunlar artrodezleri, kemik eksizyonlarını, osteotomileri  içerir. Bu prosedürlerin bir çoğu semptomların geçmesinde yetersiz oldukları için başarısız olmuştur.

1-3 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA TOPALLAMA NEDENLERİ 

1-3 yaş arsı çocuklarda en sık karşılaşılan soru bu duruma bir enfeksiyonumu sebep oluyor bunu saptamak. Cerrahın öncelikle irritabıl eklemin  kendi kendinin sınırlayan bir hastalık olan geçici bir sinovitten mi yoksa acil bir müdahale gerektiren septik artrit yada osteomyelitten mi kaynaklandığının saptaması gerekmektedir. Genel olarak bu iki durumumun klinik özellikleri ayırt edici değildir. Bunun için ek laboratuar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır.

Septik artrit ve osteomyelit:

Alınan hikaye, öncesinde bir travmanın veya bir eşlik eden hastalığın olup olmadığını ortaya çıkarır. Ateş sıklıkla vardır. Hasta etkilenen ekstremitesini kullanamaz. Etkilenen bölgede ödem ve hassasiyet eşlik edebilir. Hasta ROM muayenesine ağrısından dolayı direnç gösterir.

CRP ve Sedimentasyon laboratuar testlerinde değerler oldukça yükselir. CRP tedaviye en hızlı cevap veren değerdir. Bunların dışında daha az ayırıcı tanıda yardımcı olan beyaz küre yüksekliği ve formüldeki sola kayma da kullanılır.

Görüntüleme çalışmaları oldukça gereklidir. USG etkilen tarafla etkilenmeyen diğer kalça eklemi karşılaştırıldığında açıkça efüzyonu gösterir. USG sıvının karakteri hakkında bir yorum yapamaz. Radyografiler hastalığın başlangıç safhalarında normaldir. Karşı eklem ile karşılaştırıldığında eklem mesafesindeki artma ( genişleme ) sıvının varlığını gösterir. Ancak bir çok kalça eklemi enfeksiyonunda eklemde genişleme görülmez. Osteomyelitte 7-10 gün sonra kemik destrüksiyonu görülebilir.   

Septik artrit ve geçici sinovitte yapılan kemik sintigrafisinde periartikuler bölgede artmış aktivite görülür. Kemikte artmış aktivite osteomyelitin eşlik ettiği bir duruma işaret eder ve geçici sinovitin ekarte edilmesini sağlar.

Septik artrit, ateşin olması irritabıl eklem, artmış ESR ve CRP, USG’de görülen effüzyon bulguları ile tanınabilir; ancak eklem aspirasyonu ile desteklenmelidir. Eklem sıvısı ile bakteriyel organizma tanınabilir. Bulanık eklem sıvısı, 80000-200000 arası beyaz küre, %75 den fazla PMNL hakimiyeti enfeksiyonu işaret eder. Gram yayma antibiyotik seciminde önemlidir. S.aureus en sık saptanan patojen organizmadır. Bir çalışmada %70 oranında şüpheli enfekte eklem sıvısı kültürlerinin negatif olduğunu göstermiştir. Bundan dolayı negatif kültür gösterilmiş olsa bile agresif tedaviye devam edilmelidir.

Septik artritin standart tedavisi drenaj yıkama ve bunlara ek olarak antibiyotik tedavisidir. Eğer osteomyelit düşünülürse tetkikler sonucunda paranteral antibiyotik kullanılmalıdır. Klinik cevap semptomların gerilemesi ve seri olarak  yapılan CRP ölçümlerinin düşmesi ile değerlendirilir.

Geçici synovit:

Gecici synovit ( toksik), 3-8 yaş arasında septik artritten daha sıktır. Geçici synovitin kesin bir etyolojisi yoktur. Diğer nedenlerin olmadığının gösterilmesi ile konulur. Septik artrit ve geçici synovit ani başlangıçlıdırlar. Topallama  ve eklem hareket açıklığında kısıtlanma vardır. Geçici synovitte ateşin olmaması, sisemik bir hastalığın olmaması, labratuvar değerlerinin normal değerlere yakın olması, radyolojik olarak normal görünümün olması ile septik artritten ayrılır. USG de görülen effüzyon birkaç gün içerisinde kendiliğinden geçer.  Genellikle eklem aspirasyon sıvısında 5000-15000 hücre/ml görülür ve %25 den az PMNL vardır.

Klinik semptomlar 7-10 gün içerisinde kendiliğinde geçer. Tedavide NSAİD kullanılır, bununla beraber yatak istirahatı  semptomların hızla düzelmesini sağlar.

Diskit:

Diskit genellikle 6 ay-4 yaş arasındaki çocukları etkiler. En sık L3-L4 diskleri etkilenir. Yürüme sırasında ağrı topallama mevcuttur. Hastalar zeminden bir nesne alırlarken dizlerini ve kalçalarını bükerler. Vertebral kolon düz bir şekilde kalır.

Laboratuar bulgular CRP ve ESR  de artma olur. Erken radyolojik bulgular normaldir. Disk aralığında daralma  disk de ve yakındaki vertebral end platlerde yıpranma 2-7 haftadan önce ortaya çıkmaz. Kemik taraması genellikle semptomlardan hemen sonra anormaldir.

Genellikle etken S.Aureus dur. İğne biyopsisi ile disk aralığından desteklemek için materyal alınabilmesine rağmen gerekli değildir. Kan kültürleri genlikle s. aureus şeklinde pozitiftir.  Tedavide kısa dönemli paranteral antibiyotik tedavisini takiben oral antibiyotik tedavisi önerilmektedir. İmmobilizasyon genellikle gerekli değildir.

Yeni yürümeye başlayan çocuklardaki kırıklar:

Sıklıkla kayda değer bir travma öyküsü yoktur. Bu yaş çocuklarda tipik olarak ince oblik şekilli diyafizer tibia kırıkları oluşur. Bazı hastalarda kırıklar çok incedir ve bu kırıklar ancak kemik taraması ile veya 7-10 gün sonra çekilen direk radyografilerle görülebilirler. Bu kırıklar ayrıca tibiyanın başka yerlerinde, ayakta calkaneusta, cuboidde ve fibulada da görülebilir. Bu tür yaralanmaları olan çocuklarda etkilenen ekstremiteyi sakınarak yürürler.

Tedavi olarak kısa süreli immobilizasyon yapılır.

Nöromüsküler hastalıklar:

Nöromüsküler hastalıklar anormal yürüme şekilli hastalıklardır. Hastanın medikal hikayesinde prenatal, natal ve postnatal durumları da incelenmelidir. En yaygın örnek, hafif seyirli serebral palsydir.

Fizik incelemesinde artmış kas tonusu ( özellikle artmış gastrocnemius-soleus kompleksi) hiperrefleksi ve koşarken artan topallama mevcuttur. Hikayesinde ayrıca premature doğum zor doğum düşük doğum ağırlığı, ventilatör desteği, postnatal enfeksiyon sorgulanmalıdır.

Gelişimsel kalça displazisi:

Gelişimsel kalça displazisi yürüme çağındaki çocuklarda ağrısız olarak topallama olduğunda muhakkak şüphelenilmesi gereken bir hastalıktır. Anormal yürüyüş trandelenburk yürüyüşü olarak da bilinir. Çıkık taraftaki kasların hareketlerindeki güçsüzlük nedeni ile pelvis karşı tarafa doğru eğilir. Hasta konpanze edebilmek için çıkık taraf kalçası üzerine eğilir. Hastada konpansazyon amacı ile lumbar lordozda artma , çıkık tarafta kısalık, asimetrik cilt katlantıları, kısıtlanmış kalça abduksiyonu mevcuttur. AP pelvis grafisi mutlaka gereklidir.

İnflamatuar hastalıklar:

Pauciartikuler hastalıklar yaklaşık 2 yaşında meydana gelir. Çocuk  hafif bir ağrıdan dolayı topallar. Bu ağrıya lokalize ödem, ısı artışı eşlik edebilir. Bir çok eklem aynı zamanda tutulmuş olabilir ve eklemlerin hareket açıklık genişlikleri sıklıkla azalır. Kızlar  erkeklerden 4 kez daha fazla etkilenir. Laboratuar bulgularından inflamatuar indeksler genelde normaldir.

Bir hasta çocukta ağrı, ödem, eritem, deri lezyonları ve sistemik semptomlar mevcutsa şüphelenmek gerekmektedir. Bu hastalıklar akut romatizmal ateş, lyme hastalığı, lupus eritamatosuz, Guillain-Barre sendromu dur. Bu hastalıkları desteklemek için lumbar ponksiyon, EMG, uygun inflamatuar testler yapılmalıdır.

Neoplaziler:

Akut lenfobalastik lösemi en sık lösemi tipidir. Çocuklarda pik yaşı 2-6 yaşları arsıdır. Erkekler daha çok etkilenir. %20 hastada muskuloskeletal semptomlar vardır. Bir çalışmada lösemli çocukların %12 sinde topallama vardır. Antaljik yürüyüşü olan bir çocukta lösemiden şüphelenilmelidir. Hastanın ateşine, LAP varlığına, hepatosplenomegalisinin var olup olmadığına, ESR’ye, trombositopeni, anemi, nötrofil sayısına,  periferik yaymasına bakılmalıdır.

Radyolojik değişiklikler nonspesifiktir. Metafizyel bantlar en erken bulgulardır.

Osteoid osteoma:

Osteoid osteoma 5 yaşından daha küçük çocuklarda yaygın olmayan bir  benign neoplazidir. Çocukluk yaşlarında nedeni bulunamayan toplamaların  kaynağıdır. Radyografiler kayda değer bilgiler verememektedir.  CT lezyonun tanınmasında yardımcı bir görüntüleme yöntemidir.

4-10 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA TOPALLAMA NEDENLERİ

Geçici synovit:

Geçici sinovit en sık 3-8 yaş arasında sıktır. 4 yaşında büyük çocuklarda septik artriten ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir. Legg-Calve-Perthes hastalığının erken başlangıcına benzediğinden bununla da ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir.

Legg-Calve-Perthes Hastalığı:

4-8 yaşları arasındaki çocuklarda sık olan femur başı osteonekrozudur. Başlangıca da çocukta topallama vardır ancak ağrı yoktur. Durum daha kötüye gittikçe topallamaya ağrıda eşlik eder. Eklem hareket açıklığında giderek bir kısıtlanma meydana gelir. Hastalığın başlangıcında radyografiler normaldir. Bundan dolayı geçici synovit ile olan ayrımı yapılmalıdır. Yüksek oranda bir şüphe varsa kemik sintigrafisi ve MR femur başındaki değişiklikleri düz grafiye göre daha erken yansıtır.

Zaman geçtikce radyografilerde subkondral lucency ortaya çıkar. İlerleyen zamanlarda kollaps ve fragmantasyon oluşur.

Legg-Calve-Perthes hastalığının kesin bir nedeni yoktur. Ancak anti-trombin faktör C veya S, lipoprotein(a) seviyesindeki artma ile ilgili çalışmalar vardır.

Discoid lateral menisküs:

Diskoid lateral menisküs  bu çağda nadir görülen bir rahatsızlıktır. Dizde klik sesine eşlik eden bir rahatsızlık hissi mevcuttur. Sıklıkla ödem ve hassasiyette eşlik eder. Aktivite artışı ile semptomlarda bir artma meydana gelir. Genellikle 3-12 yaş arası çocuklar arasında sıktır. MR ile tanı doğrulanır.

Diskoid menisküsün parsiyel eksizyonu tedavide kullanılır. Total menisektomide tedavide denenen bir yöntemdir. Ancak sonuçları tartışmalıdır. İleri yaşlarda osteoartrite neden olabildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur.

Bacak uzunluk farklılıkları:

Çok küçük uzunluk farklılıkları çocuklarda fark edilemeyebiliyor. Farklılıktaki artma sonucu yürümedeki bozukluk fark edilebiliyor. Alt ekstremitede uzunluk farkına yol açan bir çok neden mevcut. Bunlar idiopatik hemiatrofi, hemihipertrofi, travma, önceki enfeksiyonlar, neoplaziler, metabolik hastalıklar, konjenital anomaliler vb. dir. Bu rahatsızlıkların çoğu çocuk 4-10 yaşına gelene kadar semptom vermez. Bu deformiteler önce klinik olarak fark edilir ve sonrasında çekilen röntgenlerde görülen anormal alanlar ile tanı konur. Periyodik taramalar ile değişikler kaydedilmelidir.

11-15 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA TOPALLAMA NEDENLERİ

Aşırı kullanma:

Bu dönemde hızlanmış olan büyüme ve armış olan atletik aktiviteler alt ekstremitede aşırı kullanma sendromuna yol açmaktadır. Sonuç olarak topallama oluşmaktadır. En sık diz etkilenmektedir.  En sık olarak da  inflamasyonun oluştuğu, tibia tüberkülü ve patellar tendon  etkilenmektedir. Tedavisi kısa dönemli istirahat ve NSAİD’ dir.

Femur başı epifizi kayması: 

Femur başı epifizi kaymasının adelösanlar da en sık görülen kalça problemi olduğu düşünülür. Aşırı yüklendiği zaman hasta o kalçasında ağrı tarifler. Başlangıç da ağrı, kalçada kasıkta dizde hissedilebilir. Kalça muayenesinde anormal hareket ve ağrı mevcuttur. Kalça fleksiyonu ile kalçada dış rotasyon oluşur. Bunun nedeni femur başının, femur boynunda yer değiştirmesinden kaynaklanır. İç rotasyonda aynı nedenden dolayı kısıtlanmıştır. Radyograflerle tanı konulur. Femur başı kayması tansı konulduğunda acil olarak müdahale edilmelidir.

Kalça displazisi:

Hastalar genellikle adelösan yaşa kadar klinik olarak görünür halle gelmezler. Genellikle aktivite ile ortaya çıkan ağrı ve topallama vardır. Bu ağrılar dinlenme ve ağrı kesicilerle geçer. AP pelvis grafileri ile tanı konur. Tanı konulduğunda asetabular çatıyı geliştirmek için cerrahi gerekebilir.

İdiyopatik kalçada kondrolizis:

Adelösanlarda topallama nedenleri arsında oldukça nadir bir rahatsızlıktır. Ağrı ve ROM’ lar da kısıtlılık mevcuttur. Radyografik olarak incelendiğinde eklem aralığında daralma subkondral lusensi ve juxta-artikuler osteopeni görülür. Tedavisinde NSAİD ve ROM eksersizleri verilir.

Osteokondrozis disekans:

Osteokondrosiz disekans adelösanlarda sık olarak yaygındır. Ağrı ve topallama vardır. En sık medial femoral kondilin lateral tarafı etkilenir. Daha sonra sıra ile ayak bileği ve kalça gelir. Tedavi defektin büyüklüğüne göre değişir. Küçük, yer değiştirmemiş fragmanların varlığında atroskopik drilleme, internal fiksasyon veya geniş fragman varlığında eksizyon denenebilir.

Tarsal birleşme:

Tarsal birleşme %1 den daha az görülen bir rahatsızlıktır. Kalkaneonavikular ve talokalkaneal eklem olmak üzere iki lokalizasyonda daha sık görülür. Orta ve arka ayakta rahatsızlık mevcuttur. Normal hareket aralığı azalmıştır. Kalkaneonavikular birleşme oblik ayak radyografilerde daha rahat olarak görülebilir. Talokalkaneal birleşmeden şüphelenildiğinde en iyi CT ile tanınabilir. Başlangıç tedavisi NSAİD ve immobilizasyondur.  Kalkaneonavikular birleşme, subtalar birleşmeye oranla uzun dönemde daha iyi cerrahi sonuçlara sahiptir.  

PEV

PEV olarak bilinen deformite yoğun tedavi gerektiren en yaygın (1000 canlı doğumda 1-2) konjenital ortopedik durumdur. İlk olarak Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Ayak bileğinde plantar fleksiyon (ekin), inversiyon ve subtalar eklemin aksiyel internal rotasyonu (varus) ve talonavikuler ve kalkaneokuboid eklemin medial subluksasyonu (adduktus) ile karakterizedir. Ağır bir cavus bu deformiteye eşlik edebilir. Erkek/kız oranı 2.5/1’dir. Ancak kızlarda daha ağır deformiteler görülür. %50 olguda bilateraldir, tek taraflı olgularda sağ taraf sol taraftan biraz daha fazla etkilenir. En muhtemel olarak dizin altındaki tüm muskuloskeletal dokuların (muskulotendinöz, ligamentöz, osteoartikuler ve nörovasküler dokular) konjenital bir displazisini tasvir eder.